Форма заявки

Заявка на участие в конкурсе «Visitor» («Приглашенный ученый»)

Информация о Заявителе:

1. Фамилия, имя, отчество:

2. Категория конкурса:
   (Указать “Общая (теоретическая физика)”, “Общая (математика)” или “ Региональная”. Здесь и ниже текст в скобках после названия пункта заявки является инструкцией по заполнению и должен быть удален)

3. Дата рождения:

4. Образование:
   (Указать название учебного заведения и дату окончания)

5. Ученая степень, дата и место защиты диссертации:

6. Основное место работы в настоящее время, должность:

7. ResearcherID, ORCHID (не обязательно):
   (ReseаrcherID, ORCHID: уникальные идентификаторы, которые позволяют однозначно идентифицировать автора научных публикаций и могут быть получены на интернет-ресурсах: http://www.researcherid.com и http://orcid.org)

8. Область научных исследований Заявителя:
   (Указать область (области) и ключевые слова)

Информация о Приглашенном ученом:

9. Фамилия, имя, отчество:
   (на английском языке)

10. Фамилия, имя, отчество:
    (на русском языке)

11. Дата рождения:

12. Ученая степень, дата и место защиты диссертации:

13. Основное место работы в настоящее время, должность:

14. ResearcherID, ORCHID (не обязательно):
    (ReseаrcherID, ORCHID: уникальные идентификаторы, которые позволяют однозначно идентифицировать автора научных публикаций и могут быть получены на интернет-ресурсах: http://www.researcherid.com и http://orcid.org)

15. Интернет-страница Приглашенного ученого (если имеется):

Информация о Визите:

16. Даты предполагаемого Визита:

17. Область планируемого научного сотрудничества в рамках Визита:
    (Указать область (области) и ключевые слова)

18. Планируемое научное сотрудничества:
    (в свободной форме, не более 0.5 стр. Указать цели и ожидаемые результаты. Имевшееся ранее или имеющееся на данный сотрудничество)

19. Программа Визита:
    (Привести предполагаемую программу Визита, включая семинары, лекции Приглашенного ученого, его участие в других мероприятиях, и т.п.)

20. Расходы на Визит, оплачиваемые из других источников:
    (Указать общую сумму, статьи расходов, и источники)

21. Запрашиваемая сумма гранта. Смета предполагаемых расходов средств гранта:
    (Указать расходы по каждой из следующих статей: проезд, проживание, пребывание, консульские и визовые сборы, оплата привлеченных к организации Визита специалистов, накладные и административные расходы Принимающей стороны)

Статья расходов	Сумма в рублях	Комментарии/Детализация
Проезд		Указать маршрут
Проживание		Указать количество ночей
Пребывание		Указать требуемую сумму в день и количество дней
Консульские и визовые сборы		Указать детализацию расходов

22. Грантополучатель:

(Указать лицо или организацию, с котором будет заключатся договор о выплате гранта. Указать только: Приглашенный ученый, Принимающая сторона или основное место работы Приглашенного ученого. Выбор должен соответствовать требованиям п. 7.3.-7.4.)

23. Основные публикации Заявителя по теме предполагаемого сотрудничества. Не более 10:
    (На английском языке. Указать названия и интернет-адресa публикаций)

24. Основные публикации Приглашенного ученого по теме предполагаемого сотрудничества. Не более 15:
    (На английском языке. Указать названия и интернет-адресa публикаций)

Дополнительная информация о Заявителе:

25. Наличие у Заявителя грантов (российских, международных, зарубежных) на момент подачи заявки:
    (Для каждого гранта указать дату начала и предполагаемую дату окончания гранта и роль в проекте (руководитель или исполнитель)

26. Публикации Заявителя
    (Для заявок по категориям “Общая (теоретическая физика)” и “Региональная” публикации в зарубежных научных журналах с импакт-фактором выше 1 или российских журналах с импакт-фактором выше 0.5 за период с 1 января 2011 г. до момента подачи заявки. Для каждой публикации указать импакт-фактор журнала. Информацию об импакт-факторе журнала можно найти на ресурсе http://www.scijournal.org.
    
    Для заявок по категории “Общая (математика)”: публикации в научных изданиях, индексируемых в Web Of Science Core Collection или MathSciNet, за период с 1 января 2008 г. до момента подачи заявки.
    
    Для всех публикаций данные заполняются на английском языке; указать полный список авторов (если авторов более 5, указать первого и общее количество), название публикации, журнал и выходные данные публикации, включая год публикации. Не более 10 публикаций)

27. Предыдущие основные места работы/учебы Заявителя:

28. Дополнительные места работы и преподавательская деятельность Заявителя (заполняется по желанию):

29. Награды, премии, прочее (заполняется по желанию):

30. Почтовый адрес:

31. Адрес электронной почты:

32. Контактный телефон:

Настоящим подтверждаю, что с условиями проведения Конкурса на получение грантов «Visitor» («Приглашенный ученый») ознакомлен и согласен их выполнять;

подтверждаю правильность и актуальность содержащихся в заявке на участие в Конкурсе данных.

Я проинформирован о том, что Фонд развития теоретической физики и математики “БАЗИС” не несет ответственности за правильность оформления всех документов, необходимых для въезда, выезда, а также соблюдения Приглашенным ученым правил пребывания на территории Российской Федерации.

Дата:

Подпись Заявителя:

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Я, ФИО Заявителя, согласно статье 9 Федерального закона «О персональных данных» по своей воле и в своих интересах даю согласие Фонду развития теоретической физики и математики «БАЗИС», проводящему Открытый публичный конкурс на получение грантов «Visitor» («Приглашенный ученый»), направленный на поддержку и развитие научного сотрудничества российских и зарубежных ученых в области физики и математики (далее - Конкурс), на обработку своих персональных данных, содержащихся в заявке, с использованием средств автоматизации, а также без использования таких средств, с целью информационного и финансового сопровождения Конкурса, а также на передачу такой информации третьим лицам в случаях, установленных законодательством, в том числе: создания базы данных участников Конкурса, размещения информации о результатах участия в Конкурсе и победителях Конкурса на сайте Фонда развития теоретической физики и математики «БАЗИС» и других СМИ.

В соответствии с данным согласием мною может быть предоставлена для обработки следующая информация: фамилия, имя, отчество, адрес регистрации и адрес фактического проживания, индивидуальный номер налогоплательщика и страховой номер индивидуального лицевого счета, адрес электронной почты, номер телефона, дата рождения, возраст, пол, образование, стаж, ученая степень, должность, место работы (учебы), сведения об участии в Конкурсе, сведения о результатах участия в Конкурсе, тема, описание научной-исследовательской работы и область научных интересов.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение.

Разрешаю использовать в качестве общедоступных персональных данных: фамилию, имя, отчество, должность, место работы, сведения об участии в Конкурсе, сведения о результатах участия в Конкурсе.

Разрешаю публикацию вышеуказанных общедоступных персональных данных, в том числе посредством информационно-телекоммуникационной сети Интернет в целях, указанных в настоящем согласии.

Настоящее согласие выдано без ограничения срока его действия.

В случае изменения моих персональных данных в период проведения Конкурса и в течение срока действия Договора обязуюсь сообщать об этом в Фонд развития теоретической физики и математики «БАЗИС» в десятидневный срок.

Дата:

Подпись Заявителя:

 

Приложение №2

к Конкурсной документации

(Оформляется на бланке организации)

Подтверждение приглашения ученого для Визита с целью научного сотрудничества

Настоящим подтверждаю поддержку со стороны /н азвание российского научного или образовательного учреждения / заявки, поданной / ФИО заявителя, должность, контактная информация/ на получение гранта для проведения Визита / ФИО, должность Приглашенного ученого, наименование учреждения - его места работы/.

Подтверждаю также, что с содержанием заявки, поданной на конкурс на получение грантов «Visitor» («Приглашенный ученый»), ознакомлен и выражаю поддержку представленному в ней плану Визита приглашаемого ученого.

Со стороны /н азвание российского научного или образовательного учреждения / как Принимающей стороны обязуюсь обеспечить все необходимые условия для успешной организации Визита, плодотворной работы и научного сотрудничества на нашей площадке.

/ Указать наличие софинансирования со стороны принимающей организации (компенсации расходов на проезд, проживание и т.д. )/

Также, в случае поддержки поданной на конкурс заявки, выражаю согласие на заключение договора на получение гранта.

Подпись:

Печать организации

СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ ПРИГЛАШЕННОГО УЧЕНОГО Я, (ФИО Приглашенного ученого), гражданин (указать страну гражданства) согласно статье 9 Федерального закона «О персональных данных» по своей воле и в своих интересах даю согласие Фонду развития теоретической физики и математики «БАЗИС», проводящему Открытый публичный конкурс на получение грантов «Visitor» («Приглашенный ученый»), направленный на поддержку и развитие научного сотрудничества российских и зарубежных ученых в области физики и математики (далее - Конкурс), на обработку своих персональных данных, содержащихся в заявке, с использованием средств автоматизации, а также без использования таких средств, с целью информационного и финансового сопровождения Конкурса, а также на передачу такой информации третьим лицам в случаях, установленных законодательством, в том числе: создания базы данных участников Конкурса, размещения информации о результатах участия в Конкурсе и победителях Конкурса на сайте Фонда развития теоретической физики и математики «БАЗИС» и других СМИ. В соответствии с данным согласием мною может быть предоставлена для обработки следующая информация: фамилия, имя, отчество, адрес регистрации и адрес фактического проживания, индивидуальный номер налогоплательщика и страховой номер индивидуального лицевого счета, адрес электронной почты, номер телефона, дата рождения, возраст, пол, образование, стаж, ученая степень, должность, место работы (учебы), сведения об участии в Конкурсе, сведения о результатах участия в Конкурсе, тема, описание научной-исследовательской работы и область научных интересов. Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступа), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение. Разрешаю использовать в качестве общедоступных персональных данных: фамилию, имя, отчество, дата рождения, должность, место работы, сведения об участии в Конкурсе, сведения о результатах участия в Конкурсе. Разрешаю публикацию вышеуказанных общедоступных персональных данных, в том числе посредством информационно-телекоммуникационной сети Интернет в целях, указанных в настоящем согласии. Настоящее согласие выдано без ограничения срока его действия. В случае изменения моих персональных данных в период проведения Конкурса и в течение срока действия Договора обязуюсь сообщать об этом в Фонд развития теоретической физики и математики «БАЗИС» в десятидневный срок. Дата: Подпись:

Приложение №3 к Конкурсной документации CONSENT TO PERSONAL DATA PROCESSING OF THE VISITING SCIENTIST I, (firsт nam е , surname of the visiting scientist ) , the citizen of (citizenship), according to the Article N9 of the Russian Federal Law “On Personal Data”, acting of my own free will and in my own interest give to the Foundation for the Advancement of Theoretical Physics and Mathematics “BASIS”, holding the grant competition «Visitor» (hereinafter – Competition) my consent to process personal data contained in my application, using the automated systems and non-automated processing, as well as to submit my personal data to third parties as stipulated by applicable legislation of the Russian Federation, with the purpose of informational and financial support of the Competition, including creating a database of participants, publication of Competition results and the list of winners on the Internet and other media. In accordance to this consent I provide for procession the following personal data: surname, first name, patronymic name, address (contact and home), e-mail, contact phone number, date of birth, taxpayer number, age, gender, education, employment record, place of work (study) and position, scientific degree and research topic, description of research project and sphere of scientific interests. This consent is given to perform any actions on my personal data needed to achieve the abovementioned purposes, including but not limited to collection, recording, systematization, accumulation, storage, clarification (update, modification), extraction, use, transfer (distribution, granting access), depersonalization, blocking, deleting and destruction. I give my consent to use the following information as generally accessible personal data: surname, first name, patronymic name, date of birth, place of work and position, information on my participation in Competition and the results of this participation. I give my consent to publication of this generally accessible information on the Internet and by other means. This consent is given without limitation as to period of validity. I undertake to inform Foundation for the Advancement of Theoretical Physics and Mathematics “BASIS” about any changes in my personal data within 10 days during the application process and the visit if the application was supported. Date: Signature: